Dieta cetogénica: evidencia en obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular, cáncer y alzheimer

La dieta cetogénica en el tratamiento de la obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular, cáncer y  enfermedad de Alzheimer.

Dieta cetogénica y evidencia científica

Los estudios son optimistas

Los estudios son optimistas aunque aún se precisa de más investigación.

Desde los años 50 la teoría del Dr. Ancel Keys han marcado las pautas dietéticas del mundo occidental, demonizando las grasas al culpabilizarlas del aumento de las patologías cardiovasculares que por aquella década se estaban registrando en EEUU, teoría de la que no por casualidad, se haría eco el departamento de Agricultura de los Estados Unidos, los lobbys y las grandes empresas de la alimentación implicadas.

Con esta errónea teoría arrancaría la era de lo light para constatarse, unas décadas después que las tasas de sobrepeso, obesidad y diabetes tipo 2 no solo no habían disminuido, sino que habían aumentado, a pesar de la gran reducción en la ingesta de grasas.

Las tasas de obesidad y diabetes aumentaron también las consecuencias  catastróficas para la salud pública y la economía.

Recientemente, la dieta cetogénica (también conocida como Dieta Keto) han vuelto a centrar la atención del público, la comunidad científica y los profesionales de la nutrición al descartar estas como una moda, habida cuenta de la larga trayectoria que en la medicina clínica y en la propia evolución humana.

Para ubicar al lector, a diferencia de la dieta “tradicional” que se ha pregonado como sana basando esta en las teorías del Dr. Keys (dieta alta en carbohidratos baja en proteínas y grasas),  encontramos en el otro extremo las dietas cetogénicas, en las que se invierte esta proporción siendo estas últimas bajas en carbohidratos, moderadas en proteínas y muy altas en grasas.

La dieta cetogénica más efectiva que las dietas bajas en grasas para el tratamiento de la obesidad y la diabetes

Los estudios apuntan a que las dietas cetogénicas parecen ser más efectivas que las dietas bajas en grasas para el tratamiento de la obesidad y la diabetes.

Además de las reducciones de glucosa en sangre e insulina que se pueden lograr mediante la restricción de carbohidratos, la cetosis crónica podría tener beneficios metabólicos únicos de relevancia para el cáncer.

También se han observado mejoras en las condiciones neurodegenerativas y otras enfermedades asociadas con la resistencia a la insulina como el Alzheimer, también conocido ya como Diabetes tipo 3.

Según la evidencia disponible, una dieta cetogénica bien formulada no parece tener mayores preocupaciones de seguridad para el público en general y puede considerarse un enfoque de primera línea para el tratamiento de la obesidad y la diabetes.

La dieta cetogénica era un estándar en el tratamiento de la diabetes

Y es que de hecho, hace un siglo, la dieta cetogénica era un estándar de atención en la diabetes, que se utilizaba para prolongar la vida de los niños con diabetes tipo 1 y para controlar los síntomas de la diabetes tipo 2 en adultos [1]. 

Debido a que todas las formas de diabetes comparten un problema fisiopatológico básico, la intolerancia a los carbohidratos, la restricción de carbohidratos en una dieta cetogénica (≤ 50 g / día  con > 70% de grasas) a menudo produjeron una mejora clínica rápida y notable. 

El descubrimiento de la insulina en la década de 1920 permitió a las personas con diabetes controlar la hiperglucemia con dietas altas en carbohidratos. 

Sin embargo, el costo humano y la carga económica de las complicaciones de la diabetes continúan aumentando, a pesar de los análogos de la insulina y los medicamentos cada vez más sofisticados para las afecciones asociadas, como dislipidemia, hipertensión y coagulopatía. 

Las dietas bajas en grasas podrían haber contribuido a la obesidad

Contrariamente a lo esperado, la adopción de una dieta alta en carbohidratos ( y baja en grasas) en la segunda mitad del siglo XX podría haber contribuido al aumento de la prevalencia de la obesidasd [2], un factor de riesgo importante para la diabetes tipo 2. 

A pesar de las preocupaciones comúnmente expresadas sobre la seguridad de esta supuesta moda keto y la falta de evidencia que la respalde [3], la dieta cetogénica tiene un largo historial, no solo en la medicina clínica sino también a lo largo de la evolución humana, lo que proporciona evidencia de optimismo en la búsqueda para una prevención dietética y un tratamiento más eficaces de las enfermedades crónicas.

La restricción de carbohidratos más efectiva que la de grasas para la obesidad

La restricción de carbohidratos es más efectiva que la restricción de grasas para el tratamiento de la obesidad.

Durante décadas, se consideró que las grasas alimentarias engordan de manera única debido a su alta densidad energética y por mejorar el sabor de las comidas, lo que conduce a un «consumo excesivo pasivo» en relación con todos los carbohidratos [4].

Sin embargo, una investigación reciente subraya una base biológica para el control del peso corporal, por la cual los efectos metabólicos de los alimentos, más que el contenido calórico de alimentos o nutrientes específicos, determinan el peso corporal a largo plazo.

 De acuerdo con el modelo carbohidrato-insulina de la obesidad [5, 6], los carbohidratos procesados ​​(p. Ej., La mayoría de los panes, arroz, productos de patata y azúcar agregada) que reemplazaron las grasas alimentarias durante la era de la dieta baja en grasas promueven el almacenamiento de grasa, aumentan el hambre, y menor gasto energético, lo que predispone a la obesidad y diabetes en individuos susceptibles.

las dietas bajas en grasas son inferiores a las dietas altas en grasas

De hecho, los metaanálisis han encontrado que las dietas convencionales bajas en grasas son inferiores a todas las comparaciones altas en grasas, incluidas las dietas cetogénicas [7-10].

Sabemos que las dietas bajas en carbohidratos suprimen el hambre en mayor grado que los enfoques convencionales, teniendo en cuenta la tasa de pérdida de peso.

Por ejemplo, en un pequeño ensayo clínico de la década de 1950, a estudiantes universitarios con alto peso corporal se les dio dietas restringidas en calorías que variaban en la proporción de carbohidratos a grasas.

Los estudiantes que siguieron la dieta baja en grasas informaron una «falta de ‘ánimo’ durante la mayor parte del estudio, y sentirse, desanimados porque siempre estaban conscientes de tener hambre».

Por el contrario, los que seguían una dieta muy baja en carbohidratos informaron «satisfacción» y que «el descanso entre comidas no era un problema», a pesar de que habían perdido más peso [11].

En un estudio cruzado más reciente, 17 hombres con obesidad consumieron a voluntad durante 4 semanas dietas muy bajas en carbohidratos (4%) o moderadas en carbohidratos (35%) controladas por proteínas.

Los participantes consumieron menos energía dietética, perdieron más peso e informaron pasar menos hambre con la dieta muy baja en carbohidratos [12], que podría estar relacionado, entre otras, por cambios ventajosos como que la grelina (hormona del apetito) tenga niveles más bajos [13, 14].

La restricción de carbohidratos también puede aumentar el gasto de energía, un objetivo principal de la investigación de la obesidad que convencionalmente se ha buscado con medicamentos y ejercicio [15].

En un estudio de alimentación para el mantenimiento de la pérdida de peso de 20 semanas con 164 participantes, aquellos asignados a una dieta baja en carbohidratos (20%) en comparación con una alta en carbohidratos (60%) tuvieron un mayor gasto energético (∼200-250 kcal / d) , con evidencia de modificación del efecto por la secreción de insulina según lo predicho por el modelo carbohidrato-insulina [13 , 16].

Las dietas bajas en carbohidratos prometedoras en el tratamiento de la diabetes

Las dietas bajas en carbohidratos son prometedoras para el tratamiento de la diabetes

El National Institutes of Health (NIH) de EEUU patrocinó varios estudios grandes y multicéntricos de dietas bajas en grasas, como el ensayo de modificación dietética de la Women’s Health Initiative (prevención de la diabetes como resultado secundario) [19] y Look Ahead [prevención de enfermedades cardiovasculares (ECV) en personas con diabetes como resultado primario] [20].

En ambos casos, la dieta baja en grasas no mostró ningún beneficio, aunque los grupos de comparación recibieron intervenciones de menor intensidad.

 La intervención intensiva en el estilo de vida del Programa de Prevención de la Diabetes redujo la incidencia de diabetes tipo 2 entre los participantes de alto riesgo [21], pero la naturaleza multicomponente de la intervención (se incluía no sólo restricción de grasas, también de calorías, el ejercicio y la modificación de la conducta) hace que atribuir cualquier efecto a la dieta baja en grasas sea problemática.

Desafortunadamente, no se han realizado estudios comparables de dietas muy bajas en carbohidratos, pero ensayos más pequeños y estudios observacionales parecen prometedores.

Un informe de consenso de 2019 de la Asociación Estadounidense de Diabetes concluyó que las dietas bajas en carbohidratos (incluidas las que tienen como objetivo la cetosis nutricional) «se encuentran entre los patrones de alimentación más estudiados para la diabetes tipo 2» y que estos «patrones de alimentación, especialmente los muy bajos en carbohidratos … Se ha demostrado que reduce la HbA1C [hemoglobina glucosilada] y la necesidad de medicamentos antihiperglucémicos” [22].

En un ensayo pragmático que incluyó a 262 adultos con diabetes tipo 2 asignados a una dieta muy baja en carbohidratos, la pérdida de peso media fue de 11,9 kg y la HbA1c disminuyó un 1,0%, incluso con reducciones sustanciales en el uso de medicamentos hipoglucemiantes distintos de la metformina [23].

Pocos ensayos clínicos han examinado la restricción de carbohidratos en la diabetes de tipo 1, posiblemente debido en parte a la preocupación por la hipoglucemia y la cetoacidosis.

En una encuesta realizada a 316 niños y adultos que seguían una dieta muy baja en carbohidratos para la diabetes de tipo 1, se documentaron un control glucémico excepcional (media HbA1c = 5,7%), bajas tasas de hipoglucemia y cetoacidosis, un perfil general de riesgo de enfermedades cardiovasculares y una alta satisfacción con el control de la diabetes [24].

Las dietas bajas en carbohidratos pueden reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares a pesar del alto contenido de grasas saturadas

Aunque el colesterol “malo”o LDL, un factor de riesgo de ECV establecido, puede aumentar con dietas bajas en carbohidratos [25], en parte debido al alto contenido de grasas saturadas, la distribución del tamaño de las lipoproteínas puede indicar un riesgo relativamente menor, caracterizado por partículas más grandes y más flotantes [26].

De acuerdo con esta posibilidad, los individuos con colesterol LDL elevado aislado, en comparación con aquellos que también tienen triglicéridos altos y colesterol HDL bajo, tenían un riesgo menor de eventos coronarios y se beneficiaron menos de las estatinas en el Estudio escandinavo de supervivencia con simvastatina [27].

¿Reducción del riesgo cardiovascular con un colesterol LDL más alto?

De hecho, existe un precedente de reducción del riesgo cardiovascular en el contexto de un colesterol LDL más alto: tratamiento con inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa [28].

Los mecanismos provocados por esta clase de fármacos comparten similitudes a nivel fisiológico, si no molecular, con una dieta cetogénica.

Ambos cambian la utilización de sustrato de carbohidratos a lípidos, causan cetosis, reducen las excursiones glucémicas, reducen las concentraciones de insulina, producen pérdida de peso, promueven la natriuresis (eliminación de sodio en orina) y disminuyen la presión arterial, acciones que pueden contrarrestar o atenuar cualquier efecto cardiovascular adverso del colesterol LDL elevado.

La restricción de carbohidratos beneficia a múltiples componentes del síndrome metabólico, un factor de riesgo importante de enfermedad cardiovascular – ECV.

Dieta baja en carbohidratos mejora la hiperglucemia, triglicéridos y colesterol HDL “bueno”

Una dieta baja en carbohidratos mejora la hiperglucemia, los triglicéridos, el colesterol HDL o colesterol “bueno”, el fenotipo de subclase LDL densa pequeña, los lípidos plasmáticos oxidados y la esteatosis hepática  (hígado graso no alcohólico), mientras que una dieta baja en grasas puede afectar negativamente algunos de estos componentes [26, 29-34].

La relación entre la grasa de la dieta y la mortalidad en la investigación observacional es controvertida.

En un estudio de cohortes se compararon dos grupos. La ingesta de una dieta en el que el porcentaje de grasa era elevado se asoció con un riesgo reducido de muerte prematura, aunque el tipo de grasa modificó significativamente el riesgo [35]:

• Disminuyó el riesgo con grasas insaturadas
• Aumentó el riesgo con grasas saturadas

Sin embargo, esta relación podría no aplicarse quienes consumen una dieta cetogénica debido a las tasas excepcionalmente altas de oxidación de grasas saturadas y las bajas tasas de lipogénesis de novo [36].

Demostrando este punto, la grasa saturada en sangre no aumentó a través de una amplia gama de ingestas de grasas saturadas durante intervalos de 3 semanas en un estudio de 16 adultos con síndrome metabólico [37].

Beneficios únicos de la cetosis

La cetosis crónica podría proporcionar beneficios metabólicos únicos

La cetosis no es algo nuevo, es una vía metabólica evolutivamente muy antigua, podría conferir beneficios adicionales, más allá de los de las dietas altas en grasas predominantes, a través de la modulación del inflamasoma, daño oxidativo, acetilación de histonas, mitofagia, estado redox celular y otros mecanismos [38,39].

Las cetonas se han denominado «supercombustible» para el cerebro [39], del que los bebés pueden ser especialmente dependientes [40].

En base a estas acciones pleiotrópicas, se ha considerado una dieta cetogénica para una amplia gama de condiciones de salud.

Dieta cetogénica y cáncer

Los efectos metabólicos de una dieta cetogénica en el cáncer

Muchos cánceres contienen defectos mitocondriales, lo que los hace dependientes de la fermentación glucolítica, una vía de generación de energía ineficiente en comparación con la fosforilación oxidativa [41 , 42].

 Una dieta cetogénica dirigida a este efecto Warburg podría matar de hambre a las células cancerosas sin toxicidad para las células normales, al disminuir las concentraciones de glucosa en sangre en ayunas y posprandiales (después de comer).

Otros mecanismos reclutados por esta dieta incluyen la secreción reducida de insulina, un impulsor hormonal de algunos tumores, y las propias cetonas, a través de acciones metabólicas y de señalización.

Debido a que las concentraciones de glucosa en sangre permanecen en el rango normal bajo y hay otros combustibles fermentables disponibles (Por ejemplo la Glutamina), no se esperaría que una dieta cetogénica curara el cáncer como tratamiento independiente.

Sin embargo, esta dieta podría actuar de manera sinérgica con otros tratamientos, como los inhibidores de la fosfoinositida 3-quinasa [43], y ayudar a la prevención, posibilidades que merecen investigación.

Efectos de la dieta cetogénica en el cerebro

En vista de los potentes efectos de las cetonas en el cerebro, una dieta cetogénica también ha generado un interés considerable por los trastornos neurodegenerativos y neuropsiquiátricos.

Los informes preliminares sugieren que los pacientes con enfermedad de Alzheimer, caracterizada por resistencia central a la insulina, muestran una mejoría clínica con una fórmula cetogénica o cetonas exógenas [44, 45].

Después de un breve período de transición [46], una dieta cetogénica también puede mejorar el estado de ánimo general, aunque los hallazgos varían entre los estudios [47].

Seguridad de la dieta cetogénica

Las dietas cetogénicas tienen un largo historial de seguridad

Se ha expresado preocupación por la seguridad de las dietas keto [3] basado en informes de casos de niños con epilepsia que describen problemas gastrointestinales, nefrolitiasis (cálculos renales), anomalías cardíacas y crecimiento deficiente, pero estos informes deben interpretarse con cautela por varias razones.

En primer lugar, la dieta cetogénica utilizada en este contexto clínico suele ser más extrema de lo que se recomendaría para prácticamente cualquier otro propósito (más de un 85% de de la dieta sería grasa).

En segundo lugar, los pacientes con epilepsia pueden tener otros problemas de salud o el uso de medicamentos que predispongan a complicaciones, por las cuales el público en general no estaría en riesgo.

En tercer lugar, los informes de casos implican inevitablemente un sesgo de selección importante; la ausencia de eventos adversos generalizados en la vigilancia de la salud pública, a pesar de la popularidad de la dieta cetogénica en la actualidad (por ejemplo, 5 de los 10 libros de dieta más vendidos en Amazon.com son sobre Dieta Keto), proporciona una tranquilidad considerable.

La calidad de los alimentos importa

Además, sin una atención adecuada a la calidad de los alimentos, cualquier patrón de alimentación centrado en macronutrientes puede tener efectos adversos:

• Una dieta baja en grasas que contiene altas cantidades de azúcar y otros carbohidratos procesados ​​aumenta el riesgo de hígado graso y síndrome metabólico;
• Una dieta vegana sin una atención adecuada a los micronutrientes clave puede causar retraso en el crecimiento de los niños.

Las pautas de salud pública no desalientan las dietas bajas en grasas y basadas en plantas, todo lo contrario, en el mejor de los casos se centran en medidas para fomentar versiones saludables de estos patrones de alimentación para minimizar el riesgo y maximizar los beneficios.

Con la evidencia sustancial de beneficio como se describe anteriormente, las dietas que restringen los carbohidratos merecen la misma consideración.

La fibra dietética  y los carbohidratos no son necesarios

Algunos han argumentado que el mayor riesgo «de la dieta cetogénica puede ser el que más se pasa por alto: el costo de oportunidad de no comer carbohidratos ricos en fibra y sin refinar» [3], apuntando a un metaanálisis de estudios observacionales que encuentran asociaciones protectoras de -ingesta de cereales con ECV, cáncer y mortalidad total [48].

Sin embargo, tales estudios solo pueden abordar los aspectos relativos a la salubridad de un alimento específico en comparación con los alimentos que de otro modo se habrían consumido.

Aunque hay pruebas sólidas que indican los beneficios de consumir cereales integrales en lugar de cereales refinados (la compensación típica en poblaciones con dietas basadas en cereales), una cuestión más relevante para este debate es cómo se comparan los cereales integrales con los alimentos bajos en carbohidratos permitidos en una dieta cetogénica.

En relación con este tema, un metanálisis reciente de ensayos clínicos encontró que las dietas ricas en cereales integrales, en comparación con las dietas de control, no tenían un efecto general sobre las medidas de la grasa corporal; entre los ensayos con «individuos no saludables» (con diabetes, síndrome metabólico o sobrepeso / obesidad), el consumo de granos integrales aumentó el IMC o Índice de Masas Corporal [49].

Es cierto que algunas poblaciones con bajas tasas de enfermedades crónicas relacionadas con la obesidad (por ejemplo, las «zonas azules» de Asia) han consumido dietas con alto contenido de carbohidratos, aunque éstas suelen tener altos niveles de actividad física ocupacional (por ejemplo, la agricultura de subsistencia) y una limitada disponibilidad total de calorías.

Sin embargo, no se han establecido los beneficios para la salud del consumo de cereales entre las poblaciones con una alta prevalencia de obesidad y resistencia a la insulina.

De hecho, las personas han consumido dietas prácticamente sin carbohidratos (y, por lo tanto, sin fibra) durante la mayor parte del año, por ejemplo, los nativos americanos de las Grandes Llanuras, los habitantes de Laponia (Samis), los Inuit y otras sociedades tradicionales de cazadores y recolectores en climas templados y árticos, durante mucho más tiempo que una dieta baja en grasas y alta en carbohidratos como la que adoptaron las sociedades agrarias basadas en los cereales.

Conclusiones

Tanto las dietas bajas en grasas como las bajas en carbohidratos pueden producir efectos adversos en las personas susceptibles (las primeras, especialmente entre las que tienen resistencia a la insulina).

Sin embargo, más allá de la fatiga y otros síntomas de transición cuando se inicia una dieta baja en carbohidratos, una dieta cetogénica bien formulada no parece tener grandes problemas de seguridad para la población en general.

Sobre la base de las pruebas disponibles, una dieta keto puede considerarse un enfoque de primera línea para el tratamiento de la obesidad y la diabetes de tipo 2.

Una dieta cetogénica también es prometedora para una serie de otras condiciones crónicas, a veces intratables, asociadas con la disfunción metabólica, como la diabetes tipo 1, la esteatohepatitis (hígado graso no alcohólico (NAFLD)), la enfermedad neurodegenerativa Alzheimer y el cáncer.

Sin embargo, la falta de ensayos clínicos de alta calidad dificulta la comprensión científica y su aplicación a la salud pública.

Entre las principales cuestiones no resueltas que justifican la prioridad de la investigación se encuentran:

¿Cómo afecta la elevación del colesterol LDL con restricción de carbohidratos al riesgo cardiovascular frente a la elevación de triglicéridos con restricción de grasas?

¿La reducción de HbA1c tras una dieta keto, en diabéticos, reduce también las enfermedades micro y macrovasculares?

¿Existen poblaciones excepcionalmente susceptibles (por ejemplo, hipersensibles al colesterol LDL) o afecciones (enfermedades hepáticas o renales, embarazo) para las que una dieta cetogénica estaría relativamente contraindicada?

¿Cuál es la eficacia de una dieta cetogénica para la pérdida de peso en comparación con otros enfoques en los ensayos que incorporan métodos poderosos para facilitar el cambio de comportamiento a largo plazo?

¿Proporciona la cetosis crónica beneficios metabólicos únicos, más allá de los que pueden obtenerse con regímenes menos restrictivos, como una dieta de bajo índice glicémico y moderado contenido en carbohidratos como la Dieta Paleo?

Por último, cabe señalar que la dieta cetogénica ha suscitado controversia, en parte porque la enseñanza nutricional convencional ha hecho hincapié durante años en los daños que produce una ingesta elevada de grasas totales y saturadas.

La polarización también podría haber surgido de la idea errónea de que las dietas cetogénicas requieren un alto consumo de productos animales, lo que suscita preocupación entre quienes defienden las dietas basadas en productos vegetales por razones sanitarias, éticas o ambientales.

De hecho, una dieta cetogénica puede ser vegetariana (que contiene huevos y productos lácteos) o vegana, con grasas vegetales (por ejemplo, aguacate, nueces, semillas, coco, lino, aceite de oliva), proteínas (por ejemplo, tofu, tempeh, seitán, altramuces o frijoles lupinos, proteína de guisante), vegetales sin almidón y cantidades limitadas de frutas bajas en azúcar, como lo ejemplifica la dieta Eco-Atkins [50].

Esta flexibilidad permite la individualización de la elección de la dieta en una dieta cetogénica para la obesidad y la diabetes.

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